Хирургическое лечение рака молочной железы

Рак молочной железы по-прежнему лидирует в структуре онкологической заболеваемости женского населения. Ежегодно в мире рак молочной железы диагностируется у 1.2 млн. женщин в возрасте от 35 до 55 лет.

В 10-20 % случаев возникновения рака молочной железы причиной является деффект в геннах-супрессорах («помощниках»), которые в норме восстанавливают нарущения в ДНК и, как следствие, далее не выполняют свою функцию по стабильности генома клетки. Остальные случаи являются спорадическими, т.е. мутаций не выявлено и причины заболевания не ясны. С возрастом риск развития рака молочной железы увеличивается, и достигает пика в посменопаузе.

Факторы риска развития рака молочной железы:

  1. Генетический дефект — носительство мутаций в генах BRCA I, BRCA II, CHEK2,Nbs1,BLM,RAD51
    • носительство гена BRCA I увеличивает риск развития в течении жизни рака молочной железы до 80-100%, риск развития рака яичников — до 35-50%;
    • носительство мутаций в гене BRCA II приводит к возрастанию риска развития высокодифференцированной карциномы молочной железы до 70%.

Этот факт можно легко установить, воспользовавшись услугами молекулярно-генетического тестирования. Своевременное установление наличия данного фактора риска позволит более внимательно (по индивидуальному графику) динамически наблюдать не только саму пациентку, но и всех ее кровных родственниц.

  1. Состояние репродуктивной сферы женщины.
    В это понятие для группы риска включают раннее менархе (до 13 лет), поздний затяжной период климактерии (после 55 лет), поздние первые роды или вообще отсутствие родов, аборты, воспалительные процессы органов малого таза.
    К активной дискуссии всегда приводят два вопроса: вопрос применения оральных контрацептивов и развитие рака молочной железы, а также ставшее модной в последние годы использование заместительной эндокринотерапии.
    По существующим в литературе данным применение оральных контрацептивов отличается минимальным риском развития рака молочной железы, причем связано это, в большей степени со временем. Установлено некоторое увеличение числа заболевших женщин, которые пользовались подобными препаратами непрерывно более 10 лет.
    Применение заместительной гормонотерапии в периоде постменопаузы является спорным фактором риска. С определенной долей уверенности можно сказать, что некоторое увеличение риска заболеваемости отмечается во время ее использования, которое по окончании снижается.
  2. Фиброзно-кистозная болезнь диффузный фиброаденоматоз, или дисгормональная дисплазия, или более привычно – мастопатия. Достаточно распространенный диффузный процесс, характеризующийся ненормальным соотношением эпителиального и соединительно-тканного элементов в ткани молочной железы (определение ВОЗ). По статистике им страдает от 52 до 63% женщин, но это совершенно не означает, что, имея подобный диагноз, пациентка всегда попадает в группу повышенного риска.
    В плане заболеваемости раком молочной железы имеет значение степень пролиферативной активности эпителия при мастопатии. Так, при атипической пролиферации риск возрастает более, чем в 3 раза, а при сочетании с семейным анамнезом и того выше.К факторам, повышающим риск развития рака молочной железы, также относят:

    • женский пол (на 135 заболевших женщин заболевает 1 мужчина);
    • возраст (пик заболеваемости падает на 6, 7 декаду жизни, хотя нельзя не учитывать, что около 10% женщин относятся к возрасту менее 30 лет);
    • ионизирующая радиация;
    • алкоголь;
    • ожирение;
    • гипотиреоз;
    • заболевания печени;
    • гипертоническая болезнь;
    • сахарный диабет.

Классификация рака молочной железы

Существует множество патогистологических классификаций рака молочной железы, но выделяются две основные формы в зависимости от источника: протоковый и дольковый. Наиболее часто встречается инфильтририрующий протоковый рак (70 %),к которому относятся скиррозные, солидные и солидно-железистые типы, характеризующиеся звездчатостой или овальной формы с неправильными контурами.

Инфильтрирующий дольковый рак встречается в 10 % всех раков молочной железы, чаще встречается в возрасте 45-55 лет, характеризуется скирроподобными узлами в плотной строме. Для долькового рака, зачастую, характерно наличие нескольких очагов ( мультицентричный рост) или поражение обеих молочных желез ( билатеральный рак).

Выделяют разновидности рака молочной железы в соответстви от морфологических особенностей:тубуллярный, слизитый, папиллярный медуллярныйаденокистозный секреторный апокринный рак с метаплазией.

Рак Педжета соска проявляется поражением соска по типу мацерации ( экземы, мокнутия) с развитием рака в протоках подсосковой зоны, в 30 % случаев сочетается с наличием инфильтративного протокового рака в молочной железы.

Самообследование груди
При любом заболевании очень важно вовремя обратится к врачу и не запускать болезнь. В 90% случаев большинство заболеваний молочной железы может быть выявлено женщиной самостоятельно.

Как предупредить себя от рака молочной железы?

Проводить самообследование груди лучше всего в один и тот же день менструального цикла, так как в течение этого периода в структуре молочной железы и её размерах происходят изменения. Наиболее подходящее время для этой процедуры – 5 – 6-й день от начала менструации, когда молочная железа находится в расслабленном состоянии. Во время менопаузы данную процедуру необходимо проводить в один и тот же день каждого календарного месяца. Это мероприятие женщина должна проводить ежемесячно, но не чаще, иначе изменения всякий раз могут быть слишком незначительными, чтобы их можно было заметили.

Процедура самообследования состоит из шести этапов, однако при правильном и последовательном выполнении она занимает немного времени.

1 этап: осмотр белья

Одним из признаков того, что в молочной железе происходят изменения могут быть выделения из соска. Незначительные выделения из соска могут остаться незамеченными на его поверхности, но оставлять следы на бюстгальтере. Поэтому необходимо тщательно его осмотреть: нет ли на нем следов выделения из соска в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корочек.

2 этап: общий вид молочных желез

Необходимо раздеться до пояса и встать перед зеркалом. Затем свободно опустить руки. Внимательно рассмотрите в зеркале каждую молочную железу. Проверьте, не отмечаются ли какие-то изменения их величины, формы и контуров (учтите, что иногда одна железа может быть немного больше другой, это нормально). Обязательно обратите внимание на симметричность обеих молочных желез: расположены ли они на одном уровне, равномерно ли они перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, наклонах туловища, поворотах налево и направо. Обратите внимание, не отмечается ли фиксация или смещение одной из молочных желез в сторону. После этого поднимите руки вверх перед зеркалом и еще раз осмотрите по очереди каждую молочную железу, обращая внимание на то, смещаются ли они кверху, книзу или в стороны. Обратите внимание на возможные изменение формы желез с образованием возвышений, западаний, втягивания кожи или области соска. Посмотрите, не появляются ли при этих действиях из соска капели жидкости.

3 этап: состояние кожи

На этом этапе проверяется состояние кожи, покрывающей молочные железы. Необходимо проверить эластичность кожи, как хорошо она собирается в складку. Обратите внимание на изменения цвета кожи, наличие покраснения всей ее поверхности или отдельных участков, нет ли на ней опрелости, сыпи, изменений в виде «лимонной корки». Прощупайте кожу на предмет ее уплотнений, набухания, наличия ямочек или бугорков на ее поверхности, втянутости, язвочек или сморщенности кожи. При этом брать ткань молочной железы в складку между пальцами не следует, так как из-за ее дольчатого строения у женщины может создаться ошибочное впечатление наличия в ее толще опухолевого уплотнения. Молочные железы рекомендуется прощупывать стоя поверхностью ладони с сомкнутыми пальцами.

4 этап: ощупывание молочных желез в положении стоя

Этот этап очень удобно проводить во время приема душа или ванны. Намыленные пальцы рук прекрасно скользят по коже молочных желез, что помогает в прощупывании молочных желез. Если женщина проводит это обследование в комнате, рекомендуется использовать крем или лосьон. Обследование левой молочной железы проводится при этом правой рукой, а правой – левой рукой. Ощупывание проводится подушечками пальцев, а не их кончиками. Для этого сомкните три или четыре пальца. Затем начните ощупывание круговыми проникающими движениями. Большой палец в таком ощупывании не участвует. При больших размерах молочной железы её надо поддерживать противоположной рукой.

Сначала проводится так называемое поверхностное прощупывание, при этом подушечки пальцев не проникают в толщу молочной железы. Это дает возможность выявить небольшие неглубокие образования, расположенные непосредственно под кожей. После этого проводится глубокое ощупывание, когда подушечки пальцев последовательно постепенно достигают ребер. Такое ощупывание необходимо проводить от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, где можно обнаружить увеличенные лимфоузлы.

Этап 5: ощупывание молочных желез в положении лежа

Данный этап является наиболее важной частью самообследования молочных желез, потому что только этим способом можно хорошо прощупать все их ткани. При этом определяют, каковы молочные железы на ощупь под пальцами и запоминают эти ощущения. Ощупывание проводится лежа на твердой, плоской поверхности. Под обследуемую железу можно подложить какой-нибудь валик или жесткую подушечку. Руку следует вытянуть вдоль туловища или завести за голову.

На этом этапе имеются два метода ощупывания.

Метод квадратов: когда вся поверхность передней грудной стенки от ключицы до реберного края и молочная железа мысленно делятся на небольшие квадраты. Ощупывание молочных желез проводится последовательно в каждом квадрате сверху вниз.

Метод спирали: когда прощупывание молочной железы проводится по спирали, начиная от подмышки и доходя до соска. Подушечками пальцев совершаются круговые движения, перемещаясь в направлении соска.

Этап 6: обследование соска молочной железы

Самообследование молочной железы. Схемы осмотра

Проводя осмотр сосков необходимо определить не изменены ли их форма и цвет, нет ли в их области втянутости, мокнутий, изъязвлений или трещин. Необходимо прощупать сосок и область под соском, так как в этой области может быть опухоль. Отметим, что данная зона у женщин довольно чувствительна к ощупыванию и в некоторых случаях может сопровождаться эротическими или, наоборот, неприятными ощущениями.В конце самообследования необходимо осторожно взять сосок большим и указательным пальцами и надавить на него, обращая внимание на то, имеются ли из него выделения и их характер, если они есть.

Если Вы считаете, что с момента последнего самообследования произошли заметные изменения в молочных желез, следует незамедлительно обратиться к врачу-маммологу или онкологу. Конечно, никогда не стоит пытаться ставить себе диагноз самостоятельно, а тем более назначать какое-либо лечение. Отличить рак от разных форм мастопатий может лишь только специалист. Помните о важности данного метода обследования, так как даже злокачественную опухоль можно вылечит, начав лечение на раннем этапе. Не стоит откладывать визит к врачу на потом – от этого может зависеть Ваша жизнь.

Диагностика рака молочной железы

Осмотр и пальпация молочных желез должна проводиться каждые полгода, однако, на сегодняшний день, маммография считается единственным методом скрининга, применение которого снижает смертность от рака молочной железы у женщин старше 40 лет на 30 %. Если молочная железа «плотная» (т.е. в ней много железистой ткани и мало жира), многие опухолевые образования маммография «не видит». До 35-40 лет у половины женщин молочные железы «плотные», поэтому в этой возрастной группе целесообразнее выполнять УЗИ молочных желез не реже 1 раза в полгода или МРТ с контрастированием 1 разв год. Женщинам после 35-40 лет цифровая маммография показана каждый год.

Прицельная маммография с компрессией выполняется  при локализованном участке фиброаденоматоза, с подозрением на развитие рака молочной железы.

Тем не менее, маммография не всегда позволяет диагностировать злокачественную опухоль. Опухоль минимальных размеров (до 0,5 — 1 см) может быть не видна на маммограммах или на УЗИ или трудно поддаваться интерпретации,  с этой целью мы выполняем маммотест — стереотаксическую биопсию  подозрительного участка молочной железы под контролем прицельной рентгенографии.

Установка проводника-метки под контролем УЗИ часто используется для определения локализации минимальных непальпируемых образований и позволяет произвести наиболее экономную резекцию ткани молочной железы.

Дуктография — контрастирование протоков молочных желез с последующей рентгенографией, выполняется, при цистаденопапилломах, выделениях из сосков.

Пневмоцистография проводится при наличии кист больших размеров.

Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием используется для дифференциальной диагностики рубцовых структур со злокачественными опухолями от 2 мм, при скрининге наследственных форм рака молочной железы, после аугментационной маммопластики.

 

Симптомы злокачественной опухоли  молочной железы

Уплотнение\узел  в  груди или в подмышечной области, не меняющие форму и размеры на протяжении менструального цикла.

Деформация формы,  уменьшение или увеличение размеров груди за счет образования  в груди.

Все эти изменения можно обнаружить самостоятельно во время ежемесячного обследования молочных желез. Если проводить такие обследования регулярно, то Вы заметите нормальное изменение структуры молочной железы на протяжении менструального цикла.  Самостоятельное обследование молочных желез рекомендуется проводить один раз в месяц в одно и тоже время, через 5-6 дней после окончания менструации. В случае менопаузы исследование проводится в один и тот же календарный день каждого месяца.

 

Стадии рака молочной железы

Ранняя стадия 0, когда рак локализован в молочной железе (карцинома in situ ).

Стадия 1. Опухоль менее 2 см в диаметре и не распространяется на окружающие лимфоузлы.

Стадия 2 А . Опухоль менее 2 см в диаметре с пораженными лимфоузлами или опухоль от 2 до 5см без вовлечения лимфоузлов, или пораженные лимфоузлы без обнаружения рака в молочной железе.

Стадия 2 В . Опухоль более 5 см , но без поражения подмышечных лимфоузлов или опухоль от 2 до 5 см с поражением лимфоузлов.

Стадия 3A. Называется также локально распространенным раком . Опухоль любых размеров с вовлечением подмышечных лимфоузлов, которые спаяны между собой или окружающими тканями.

Стадия 3B. Опухоль любых размеров с распространением на кожу, грудную стенку или внутренние грудные лимфоузлы (располагающиеся с внутренней стороны грудной клетки под молочной железой).

Стадия 3 С . Опухоль любых размеров с широким распространением , больше чем 3 В .

Стадия 4. Опухоль любых размеров с отдаленными метастазами, например, в печень, кости, легкие или отдаленные лимфоузлы.

Распространенный рак молочной железы означает появление отдаленных метастазов в лимфоузлы и/или другие органы

 

Лечение рака молочной железы

План лечения определяется в соответствии со стадией, распространенностью опухолевого процесса, иммуногистохимического и генетического анализа, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования и сопутствующей патологии.  Лечение рака молочной железы может быть местным и на 1 стадии заключаться только в проведении операции,  тогда как, начиная со II Б стадиии опухолевого процесса, проводится комбинированное лечение в соответствии с биологическими особенностями опухоли, с использованием химиотерапиии, гормонотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии.

К местному лечению относят операцию и лучевую терапию. На сегодняшний день, неоадъювантная химиотерапия активно используется с целью уменьшения размера опухоли для выполнения органосохраняющей операции на молочной железе.

Системное лечение (полихимиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия)  проводится  с целью ликвидации возможных микрометастазов организме.

 

Хирургическое лечение рака молочной железы

При выполнении мастэктомии по-Холстеду удаляется молочная железа с подмышечной клетчаткой и грудными мышцами  (как большой, так и малой), на сегодняшний день такого рода операция не проводится, так как считается достаточно калечащей.

Хирургическое лечение молочной железы эволюционировало от радикальной и калечащей операции по Холстеду до органосохраняющих и реконструктивно-пластических вмешательств.

    1. Мастэктомия по Пейти-Дайсону, в настоящее время получила широкое распространение.  При модифицированном варианте этой операции сохраняют обе грудные мышцы или большую грудную мышцу, что позволяет выполнить восстановление груди. Кроме этого, отмечаются следующие плюсы: меньшая травматичность операции, более быстрое заживление послеоперационной раны, сохраненная функция руки
    2. Мастэктомия по Маддену, при которой сохраняется большая и малая грудные мышцы, которая является самой щадящей, поэтому при прочих равных, хирурги стараются прибегать именно к этому вмешательству.
    3. Мастэктомия с сохранением кожи является самой подходящей, если в дальнейшем планируется операция по восстановлению молочной железы. Во время этого хирургического вмешательства кожа удаляется только в области ареолы, соска, и разреза биопсии. Это позволяет «создать» более эстетически удовлетворительную форму молочной железы во время реконструкции.
    4. Подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса и реконструкцией собственными тканями или имплантатом.
    5. Мастэктомия по-Маддену или по-Пейти-Дайсону с одномоментной реконструкцией молочной железы.
    6. Органосохраняющая операция или онко-пластическая операция в объеме квадрантэктомии, лампэктомии и лимфодиссекции с одномоментной коррекцией формы молочной железы (мастопексия или редукционная маммопластика.