1 октября состоялось третье в этом году заседание Отечественной школы онкологов, посвященное теме «Циторедуктивные операции при диссеминированных опухолях»
Заседание открылось выступлением Вадима Гущина, PhD., директора отделения гастроинтестинальной онкологии (Institute for Cancer Care, Mercy Medical Center, Baltimore, USA), в котором американский хирург попытался дать оценку возможностям хирургии в лечении пациентов с IV-й стадией рака и метастатической прогрессией многих типов опухолей. По мнению профессора из Балтимора, принятие решений при выполнении определенного вида оперативных вмешательств во многом зависит от свойств опухоли: паттерна роста, динамики прогрессии, ответа на мультимодальное лечение. Именно основным этапам принятия хирургом решения и была посвящена лекция профессора Гущина.
«Основной вопрос, на который отвечает хирург, встречая пациента с метастатической опухолью, - может ли оперативное лечение изменить биологическое «поведение» опухоли. Если дается утвердительный ответ, то такая операция будет иметь куративный или циторедуктивный подход. Если нет данных за то, что операция может существенным образом повлиять на рост метастатической опухоли, то задаются следующие вопросы: наблюдаются ли у пациента симптомы, которые можно отнести к росту опухоли? Если эти симптомы наблюдаются какова вероятность того, что паллиативная операция может привести к их долговременному разрешению?
Исходя из сказанного, оперативные вмешательства при метастатическом поражении делятся на куративные (например, при олигометастической опухоли, при этом основной целью операции являются отрицательные края резекции), паллиативные (когда устраняются проявления симптомов заболевания) и циторедуктивные», - отметил Вадим Гущин, подчеркнув, что циторедуктивные операции, направленные на увеличение продолжительности жизни больного путем удаления опухолевой массы – скорее, исключение, чем правило в онкологии. «Показания к ним редки, - продолжал хирург-онколог из Балтимора. – Часто термином «циторедукция» обозначают любое удаление опухоли, в том числе и первичной, без ясно обозначенного конечного результата. При этом считается, что удалить некое количество опухоли всегда лучше, чем оставить опухоль нетронутой. Но проспективные данные за такой подход отсутствуют, а ретроспективные исследования подвержены нескрываемой систематической ошибке отбора: например, пациенты с метастазами, которым частично удаляют опухоль, имеют более высокий функциональный статус и больший материальный ресурс. Хирурги редко задумываются над тем, что часто их решение зависит от того, имеет ли пациент страховку или деньги, чтобы за операцию заплатить. Тем не менее, это – серьезный компонент так называемых когнитивных искажений при принятии решения, и еще один компонент – «смещение во времени». Искажение заключается в том, что операции при небольших размерах опухоли, на «ранних» стадиях, ассоциируются с видимым продлением жизни пациента после вмешательства по сравнению с выживаемостью после операций при больших опухолях. Но при этом не сравнивается влияние операций на общую продолжительность жизни, которая – как показывают многие исследования - может практически не различаться».
По мнению Вадима Гущина, хирургу необходимо знать о склонности принимать решение о лечении больных под влиянием подобных искажений, которые сложно оценить самому. Поэтому принять рациональное решение может анализ мнений коллег, приверженность научному методу, следование стандартам лечения и рекомендациям профессиональных сообществ.
Доклад профессора В.В. Гущина вызвал активную дискуссию участников конференции – российских коллег интересовал, прежде всего, точный алгоритм в принятии непростых решений о выполнении операций пациентам с метастатическими поражениями, которых среди их пациентов пока - большинство.
Продолжением затронутых в докладе хирурга из Балтимора проблем стала лекция к.м.н. Михаила Федянина «Место хирургии при метастатических опухолях желудочно-кишечного тракта – взгляд химиотерапевта». Врач-онколог отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (г. Москва) также рассмотрел спорные вопросы о необходимости выполнения циторедуктивных операций при метастатических опухолях желудочно-кишечного тракта. «Удаление первичной опухоли неосложненного течения при диссеминированном заболевании, независимо от локализации опухоли, не должно являться само целью, так как не оказывает влияния на метастатический процесс. При этом анализ накопившихся данных по удалению метастазов различных опухолей желудочно-кишечного тракта доказывает, что для каждого пациента тактика лечения должна определяться индивидуально», - отметил М. Ю. Федянин.
С ним согласился и его московский коллега к.м.н. М.П. Никулин, старший научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Блохина», прочитавший доклад ««Олигометастазы рака молочной железы и рака предстательной железы: целесообразность хирургического лечения».
О своем опыте в этой области рассказали ведущие хирургии Санкт-Петербургского онкологического центра. Лекция к.м.н. Павла Васильевича Балахнина, заведующего отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, была посвящена обзору современных технологий, применяемых для проведения чрескожной энергетической абляции (радиочастотной, микроволновой, лазерной, ультразвуковой абляции, криоабляции и необратимой электропорации), все шире используемой в комбинированном и комплексном лечении первичных и метастатических опухолей различных локализаций.
Доклад к.м.н. Виталия Викторовича Егоренкова, заведующего отделением опухолей кожи, костей, мягких тканей и молочных желез «Хирургическое лечение метастатической меланомы» был посвящен значению хирургических методов лечения в комбинированной и комплексной терапии метастазов меланомы в различные органы и ткани. А д.м.н., профессор Сергей Янович Максимов, заведующий отделением гинекологии, рассказал собравшимся о своем опыте выполнения циторедуктивных операций при комбинированном и комплексном лечении опухолей органов женской репродуктивной системы.
«Самый важный вопрос при принятии решения о выполнении циторедуктивных вмешательств – кому из пациентов их действительно необходимо делать? Вопрос, на который, как мы поняли из всех выступлений, довольно непросто находить правильный ответ. Тем не менее, это всегда необходимо делать, помня, что каждый раз тактика лечения должна выбираться под конкретного больного», - подчеркнул в завершение конференции д.м.н., профессор Владимир Михайлович Моисеенко, директор Санкт-Петербургского клинического научно-практического онкологического центра.
C полными вариантами докладов можно ознакомиться на страницах журнала “Практическая онкология» (№3, 2016): http://www.practical-oncology.ru
