По ускользающей мишени
18 июля под таким заголовком в газете «Санкт-Петербургские ведомости» вышло интервью с директором Центра профессором В.М. Моисеенко.
Владимир Моисеенко — профессор, доктор медицинских наук, главный химиотерапевт города, директор Онкоцентра
В последние июньские дни в Санкт-Петербургском клиническом научно-практическом онкологическом центре прошло очередное заседание Школы онкологов.
Посвящено оно было спорным вопросам в онкологии, и после прослушивания основных докладов можно было легко заключить: чем глубже современная наука проникает в законы развития опухолей, тем больше вопросов она ставит перед клиницистами.
Задача же последних — лечить пациентов здесь и сегодня, не дожидаясь, пока ученые получат ответы завтра.
— Тем не менее хороший врач должен быть в курсе всех проблем, стоящих перед учеными. Когда ты знаешь, что твои возможности далеко не безграничны, меняется отношение и к профессии, и к пациентам, — считает наш сегодняшний гость.
— Зачем же врачу знать, что роль нарушений в иммунной системе человека при развитии опухолей так до сих пор и не ясна, о чем в своем докладе на Школе рассказал профессор Имянитов. Есть стандартные схемы лечения — важно просто четко им следовать, разве не так?
— Действительно, о роли иммунной системы человека в развитии рака ученые спорят с 50-х годов прошлого века: сначала всем казалось бесспорным, что иммунитет защищает наш организм от раковых клеток, но на каком-то этапе происходит сбой, и эти клетки больше не уничтожаются. Тогда ученым было важно понять, что является причиной неработающего иммунитета.
Затем — с появлением компьютерных технологий и электронных микроскопов с большими возможностями — молекулярные генетики обнаружили, что иммунные клетки не просто не видят раковых «агентов», но иногда помогают им развиваться. И стало понятно, что в человеческом организме все очень сложно взаимосвязано и крайне индивидуально.
В итоге где-то с начала этого века мы стали говорить о персонализации противораковой терапии: в идеале человек должен был бы сдать анализ на генетические мутации и в зависимости от результата получать лечение. Индивидуальное лечение — это определение молекулярно-генетических маркеров опухоли и выбор препарата в зависимости от них. Правда, сегодня это касается не более 10 процентов новообразований.
— Совсем не много обнаружено мутаций?
— Открыто несколько мутаций при раке молочной железы, раке желудка и прямой кишки, раке легких... Здесь работы для генетиков не на одно десятилетие. Но фармацевтическая наука уже развивается именно в этом направлении: создаются особые биологические препараты, так называемые моноклональные антитела. Их действие направлено не на уничтожение раковой опухоли, как при обычной химиотерапии, а на подавление ее определенных рецепторов, «мишеней». Такая терапия называется таргетной — от английского слова «мишень».
В прошлом году мировая наука совершила прорыв в этом направлении: ученые получили антитела, мишенью которых являются уже не опухолевые рецепторы, а клетки иммунной системы человека. Новый препарат словно «отменяет» происходящие в ней тормозные процессы, мешающие бороться со злокачественной опухолью, блокирует вещества, которыми рак как раз и «нейтрализует» работу иммунной системы. Уже есть исследование, дающее нам надежду на то, что произошла очередная революция в лечении меланомы кожи, рака легкого и рака предстательной железы.
А еще в докладе профессора Имянитова прозвучала тема так называемых дормантных, то есть «спящих», клеток опухоли: в этом тысячелетии в распоряжении ученых появились технологии, позволяющие их идентифицировать и даже увидеть, например, на экране компьютера единичные опухолевые клетки в окружении нормальных тканей. Почему опухолевые клетки «спят»? Что их «пробуждает» и как предупредить последнее? Очень интересные вопросы, ответы на которые человечество со временем несомненно найдет.
— Но, как показывает опыт, чем дольше ученые ведут поиск, тем дороже потом обходятся пациентам созданные ими лекарства. Известно, что нацеленные на конкретные мишени биопрепараты подчас баснословно дороги, но столь ли они эффективны?
— Это тема научного интереса другого нашего ученого — профессора из Москвы Николая Жукова. Он в течение последних лет как раз анализирует все клинические исследования, в которых сравнивается эффективность «обычной» химиотерапии с таргетной. Последняя зарекомендовала себя очень хорошо, но при лечении опухолевого процесса на поздних стадиях и у очень ограниченного количества больных. Например, столь популярный у нас таргетный препарат для лечения рака молочной железы...
— Его популярность объясняется, увы, высоким показателем заболеваемости наших женщин...
— Конечно, но препарат этот, на который сегодня город тратит едва ли не треть всего годового бюджета, выделяемого на противоопухолевые лекарства, помогает примерно 15 — 20 процентам тех пациентов, у кого выявлена так называемая HER+ опухоль, а это всего лишь 5 — 6 процентов от всех больных раком молочной железы.
Вообще это большой вопрос, почему таргетная терапия оказалась не так эффективна, как ожидали? Вроде бы мишень найдена и у нас есть лекарство, которое ее подавляет, а эффект наступает далеко не всегда. Вот один из самых первых препаратов — иресса — великолепно действует на поздних стадиях при раке легких, но если мы даем его же после операции, как профилактический, эффекта нет или результаты даже хуже! Как такое может быть?
— Вы уверены, что все эти нюансы необходимо знать рядовым врачам и их пациентам? Адресую вам свой вопрос еще и как главному химиотерапевту города...
— А почему же нет? Врачам полезно помнить, что они не боги, и ответственнее относиться к своим пациентам, а у больных всегда должна быть надежда, что данный препарат сработает в борьбе именно с его опухолью. И, повторю, от врача очень многое зависит — настрой пациента, сохранение его сил при проведении химиотерапии, которая имеет очень тяжелые побочные эффекты, вера пациента в возможность противостоять болезни.
Таргетные препараты — это, конечно, будущее онкологии. Вне всяких сомнений именно эта концепция самая правильная, и все научные поиски сегодня идут в этом направлении. Конечно, их дороговизна — большая проблема для нас. Вот тот же революционный препарат из антител, влияющих на иммунную систему человека и показанный при меланоме кожи: один его курс стоит 120 тысяч долларов в год. Некоторые страны по этой причине даже не регистрируют его у себя...
Но препараты базовой терапии у нас есть всегда. И таргетные стараемся закупать. Недавно город принял решение о выделении дополнительно к 700 миллионам рублей, направленным на противоопухолевые лекарства, еще 300 миллионов, часть из которых пойдет как раз на приобретение таргетных препаратов.
Мы ежедневно лечим больных и часто — с хорошими результатами: наши химиотерапевты перевыполнили план уже на сто с лишним процентов! Но профессор Имянитов настоял на выборе сложной темы для очередной Школы онкологов не случайно: по его мнению, наши врачи должны понимать, что далеко не всегда все так просто, как им кажется.
К сожалению, и среди врачей, и среди пациентов бытует мнение, что выработанные жесткие алгоритмы лечения делают все до примитивного понятным. Когда-то и мне так казалось: я в юности, конечно же, мечтал стать хирургом и выбрал в качестве специализации рак молочной железы. Но в какой-то момент рядом вообще не оказалось химиотерапевтов, и академик Н. П. Напалков, будучи тогда директором НИИ онкологии, предложил мне заняться терапией: мол, это совсем не сложно — надо изучить всего-то 16 режимов «химии».
Теперь-то я полностью согласен с Имянитовым: природа опухолевого процесса — явление сложное, в котором далеко не все понято и изучено. И «16 режимов» — это лишь начало. Но несмотря на не решенные наукой проблемы, и сегодня очень многое зависит от врачей. С приобретением практического опыта у доктора начинает работать интуиция, «неосознанный опыт». Например, ты можешь сказать, перенесет этот больной операцию или нет, на каком этапе лечения лучше остановиться. А человек, не имеющий опыта, будет действовать смело и формально и, возможно, окажется в какой-то момент на высоте, но с большей вероятностью он переоценит возможности пациента.
Мне посчастливилось работать с теперь уже нашей легендой профессором Михаилом Лазаревичем Гершановичем. Он, имевший самый большой в стране опыт химиотерапии, то и дело говорил: «Я носом чувствую: здесь этого делать не надо».
А другой мой учитель профессор Кайдо Паулович Хансон, возглавлявший НИИ онкологии после Напалкова, на вопрос: «Что является профилактикой рака?» — отвечал: «Есть всего четыре доказанные причины развития опухоли: первая — курение, вторая — курение, третья — онкологические заболевания у близких родственников, а четвертая — фактор везения».
— В этой отчасти шутливой формуле, возможно, фактор везения можно поставить на первое место?
— Действительно, каждый из нас вспомнит в своем окружении хоть одного курящего человека, дожившего до преклонного возраста... Видимо, тут тоже играет свою роль генетика: рак начинает развиваться при накоплении определенных генных мутаций, и многие за свою жизнь просто не успевают их «накопить».
Но то, что у большинства людей курение вызывает рак легких, — это доказано в многолетнем исследовании.
— Есть ли еще столь однозначные и научно доказанные связи между образом жизни и развитием злокачественных опухолей?
— Пожалуй, нет. Все говорят о вреде малоподвижного образа жизни и большого содержания в рационе питания жирной и жареной пищи. В качестве доказательства последнего в пример приводят японских эмигрантов в США. Ученые провели исследование, в котором показали, что если в Японии регистрируется низкая заболеваемость колоректальным раком, но высокая — раком желудка, то после переезда японцев в США у них уже в первом поколении увеличивается частота рака толстой кишки и молочной железы. А через поколение — она практически сравнивается с уровнем подобных заболеваний у американцев.
Почему? Возможно, потому, что бывшие жители Японии уходят от обильного употребления овощей и рыбы с солью и начинают есть много жареного мяса? Видимо, питание имеет значение, но какой именно продукт и для какого конкретного человека станет роковым, сказать невозможно.
— Выходит, остается одно: раннее выявление? Именно это может влиять на показатели смертности от рака?
— Раннее выявление и предупреждение заболевания. Что уже доказано? Предупреждает развитие рака вакцинация против папиллома-вируса (профилактика рака шейки матки), борьба с курением, снижающая заболеваемость раком легких, колоноскопия с удалением полипов, что предупреждает появление опухолей толстой кишки, и вакцинация против вируса гепатита, вызывающего рак печени. Эффективность раннего выявления доказана для рака молочной железы, шейки матки, толстой кишки и предстательной железы.
— И так называемые скрининговые программы, вероятно, имеет смысл проводить именно в этих областях?
— Во многих странах метод скрининга — прицельного поиска опухоли какой-то локализации — действительно доказал свою эффективность в отличие, например, от диспансеризации, когда исключается не одно конкретное заболевание, а «ищутся» все подряд, что навряд ли имеет большой смысл. Впрочем, и скрининг бывает разный...
В 1990-е годы мы с Владимиром Федоровичем Семиглазовым проводили по заданию ВОЗ оценку эффективности скрининга рака молочной железы с помощью метода самообследования. Мы довольно быстро поняли, как непросто обучить женщину этому методу, как сложно ее мотивировать на самообследование, но главное — в результате большого многолетнего исследования стало очевидно: применение этого метода никак не влияет на смертность в популяции. Женщина сама может обнаружить опухоль далеко не на ранних стадиях ее развития. И ВОЗ признала метод самообследования неэффективным. Сегодня единственным методом раннего выявления опухоли считается только маммография.
— Именно она используется в программе, начатой недавно в Кронштадте?
— Да, мы начали скрининговую программу по раку молочной железы, и сразу стал виден масштаб проблем. Единственный в городе маммограф стоит в одном кабинете с рентгенографическим аппаратом, и только когда он не работает, можно проводить маммографическое исследование. Плюс к этому не хватает персонала — некому вычитывать полученные снимки. Не продумано, что делать дальше — куда больного направлять на операции? Ведь понятно, что резко будет увеличиваться нагрузка на хирургов: будет много ложноположительных заключений — там, где ничего нет, а рентгенолог видит, и хирург будет делать биопсию, а морфолог изучать ткань при подозрении на рак.
Прежде чем начинать любую скрининговую программу, надо просчитать все финансово, подготовить инфраструктуру — и не только для обследования людей, но и для последующего их лечения, в том числе хирургического. Страховые компании должны быть готовы к тому, что возрастет поток пациентов в больницы.
— Вы пропустили еще одно слабое звено — районных онкологов. При подозрении на рак именно этот специалист должен дать направление к хирургу, а номерки подчас люди ждут месяцами...
— Мы в нашем центре сейчас ничего не ждем — наши операционные готовы принимать пациентов сразу. А направление на лечение можно получить на амбулаторном приеме нашего онколога.
В этом году мы запустили все тринадцать операционных, оборудованных по последнему слову мировой медицинской науки. В «лучшие» дни мы сегодня выполняем по 40 операций, а готовы в 1,5 — 2 раза больше. И бесплатно — по полису ОМС или по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь. Причем по полису мы можем принимать жителей любого региона России, не только петербуржцев.
— В чем же проблема?
— Думаю, в логистике. Пациенты ходят по городу в поисках направлений, а о нашем центре, видимо, людям пока мало известно, поскольку на полную мощность он заработал, по сути, лишь год назад.
Недавно мы создали попечительский совет, и одной из его задач как раз и является предоставление информации о центре и его возможностях широкому кругу общественности. Очень надеюсь, что вошедшие в него известные городу и стране, а некоторые и миру люди будут помогать нам решать наши самые сложные проблемы.
— Какая на сегодня самая сложная?
— Получить все разрешения, а потом и финансирование на строительство общежития для наших сотрудников. Нам очень не хватает медицинских сестер: иногда на дежурстве на том же отделении химиотерапии — одна сестричка на семьдесят пациентов! А если у нас будет общежитие, мы сможем приглашать специалистов из Пскова или Новгорода. Почему нет?
Подготовила Ольга ОСТРОВСКАЯ