Nedostatočne manažujeme pacientov

V Rusku ročne pribudne pol milióna onkopacientov, v Petrohrade 20 000 – o dvadsať percent viac ako pred desiatimi rokmi. Aj o tom sme hovorili s riaditeľom Petrohradského onkologického centra, profesorom Vladimirom Mojsejenkom.

Ako si vysvetľujete výskyt a rast počtu onkologických ochorení?

Incidencia onkologických ochorení je v Rusku dva- až trikrát nižšia ako v západnej Európe a Severnej Amerike. Odpoveď na otázku prečo nie je jednoznačná, ale napríklad aj americkí kolegovia hovoria, že čím vyššieho veku sa ľudia dožívajú, tým viac sa objavujú aj onkologické ochorenia a dĺžka života u nás je predsa len nižšia ako v USA.

A konzumný spôsob života s jeho všetkými dôsledkami?

Odpoveďou môže byť aj „westernizácia“ nášho spôsobu života, ktorá sa odráža na raste výskytu kolorektálneho karcinómu či karcinómu prsníka. Je známe, že keď sa napríklad Japonci presťahovali na západné pobrežie USA, už v druhom pokolení je u nich výskyt rakoviny hrubého čreva či prsníka taký ako u domorodcov, hoci doma bol výrazne nižší, kde je karcinóm prsníka vzácne ochorenie.

Údaje však hovoria, že rast onkologických ochorení v Rusku je dramatickejší ako v západných štátoch...

Uvedomujeme si to. Ak napríklad máme stabilizovaný výskyt rakoviny žalúdka, karcinómy prsníka, hrubého čreva, pľúc, prostaty značne pribúdajú. A ak je aj incidencia nižšia, mortalita je na úrovni západnej Európy a USA. V Rusku zomiera na rakovinu každý druhý pacient, v USA každý tretí. Dôvod je predovšetkým ten, že karcinómy odhaľujeme neskoro. V časoch Sovietskeho zväzu sme mali preventívne programy, lekárov, ktorí sa prevencii venovali, ale iba pred niekoľkými rokmi sme sa prepracovali k systému dispenzarizácie a začíname žať plody tejto práce, zachytávame čoraz viac pacientov so skorými štádiami rakoviny. Kedysi až 60 percent žien prišlo v neskorom štádiu karcinómu prsníka, dnes je to o desiatku percent menej. Predpokladám, že o desať rokov bude v Petrohrade až 30 000 nových prípadov rakoviny ročne. Očakávame, že priemerná dĺžka života bude 70 rokov, a to zvýši aj počet našich pacientov.

Sú ľudia motivovaní k prevencii, napríklad cez zdravotné poisťovne?

Bohužiaľ, u nás takáto motivácia ešte stále chýba, ľudia nie sú ani psychologicky pripravení na prehliadky, neuvedomujú si ich potrebu. Ako hlavný chemoterapeut mesta Petrohrad viem, že kapacity na mamografiu máme dostatočné. Myslím si, že chýba aj potrebná edukácia ľudí, médiá túto problematiku ignorujú a skôr sa zameriavajú na to, kde ktorý lekár pochybil. Neviem, ako na Slovensku, ale u nás majú médiá značnú zodpovednosť za negatívny vzťah ľudí k zdravotníctvu. Aj preto mnohí Rusi radšej predajú byty, domy, autá a liečia sa v Izraeli, Nemecku či vo Francúzsku. V tomto roku sme rozbehli komplexný program Onkoskríning a včasná diagnostika a verím, že oslovíme ľudí, aby si potrebu prevencie uvedomovali

Ktorý typ onkologického ochorenia je najčastejší?

U žien nesporne karcinóm prsníka, na ktorý v Petrohrade ochorie ročne 2 200 žien, ale vďaka programu dispenzarizácie je čoraz menej tých, ktoré sa k nám dostanú vo vysokom štádiu ochorenia. Ak sme pred štyrmi rokmi u nás na mamografe prehliadli 733 žien, vlani ich užbolo1114.Umužovjetorakovina pľúc, predovšetkým v dôsledku fajčenia, pričom tieto prípady dramaticky pribúdajú a ide najčastejšie, na rozdiel od západnej Európy a USA, o malobunkový karcinóm.

Pri karcinóme prsníka nie je vzácnosť, že sa „dedí“ z pokolenia na pokolenie...

Uvedomujeme si túto stránku problému a aj preto všetky ženy s karcinómom bez ohľadu na rodinnú anamnézu absolvujú vyšetrenia na určenie mutácie BRCA1 a BRCA2, ktoré sú zodpovedné až za 90 percent všetkých prípadov hereditárnych karcinómov prsníka. Genetické vyšetrenia sa týkajú aj pacientok s karcinómom vaječníkov. Je to dôležité, veď môžeme včas odhaliť problém u príbuzných, dajú sa spraviť aj preventívne kroky, ako keď si Angelina Jolie dala odstrániť oba prsníky. Ale dedičný syndróm je známy tiež pri karcinóme hrubého čreva a preventívne prehliadky, kolonoskopie, odstránenie polypov umožňujú dosahovať pozitívne výsledky. V jednom obvode Petrohradu sa začal preventívny program, umožňujúci absolvovať testy na okultné krvácanie a následne, ak je podozrenie, podrobí sa pacient kolonoskopii, v inom zas preventívny program, zameraný na melanóm u dospelých, ale aj u detí. Dôležité je, že pacienti s dedičnými karcinómami majú pri včasnej terapii lepšiu prognózu a aj to, že ich treba liečiť inak, neštandardne a dosahujú sa veľmi priaznivé výsledky.

Je podobný výskyt karcinómov v Petrohrade a v Rusku všeobecne?

V podstate áno, ale treba si uvedomiť, že Rusko nie je len Petrohrad či Moskva, ale aj Sibír či Ďaleký východ alebo Kaukaz. Sú regióny, kde je úroveň starostlivosti o onkopacientov slabá. Napríklad v Pskovskej oblasti, čo je doslova vymierajúci región, bola donedávna skutočne na veľmi zlej úrovni, konečne tam otvorili špičkové onkocentrum. Významný faktor vo výskyte je aj etnikum, napr. u mongoloidného etnika sú iné problémy s rakovinou ako u belochov, biologické rozdiely jestvujú. V podstate po Ural je výskyt rakoviny v Rusku podobný.

Denne je vo vašom centre 500 až 600 pacientov, na vyše 500 lôžkach je mesačne hospitalizovaných až 1 500 pacientov. Majú problémy s liekmi, potrebnými na náročnú liečbu?

Vlani sme vynaložili na chemoterapeutické preparáty a na ďalšie lieky takmer 12 mil. eur. Situácia je výrazne lepšia ako ešte pred niekoľkými rokmi, financuje nás mesto a snaží sa v rozpočte dať pre naše centrum, určené predovšetkým pre sever mesta s 2,5 mil. obyvateľmi, potrebné prostriedky. Onkologické lieky sú neskutočne drahé, problémy to robí aj našim americkým kolegom, kde je navyše 20-percentná spoluúčasť pacienta. Ruská spoločnosť klinických onkológov vo svojich každoročných usmerneniach delí lieky na základné, ktoré musí dostať každý pacient, a na želané, optimálne, zodpovedajúce európskym štandardnom. Pri mnohých typoch rakoviny, napríklad pri karcinóme prsníka, máme pre pacientov optimálnu terapiu. Ale je fakt, že napríklad pri melanómoch, keď kombinácia BRAF inhibítorov a megainhibítorov stojí mesačne 70 000 eur a trvá deväť mesiacov, teda ide o 630 000 eur, na to prostriedky nemáme. A imunologické preparáty stoja 10 000 eur jedna dávka, pričom treba každý druhý týždeň dve až tri dávky. S drahými preparátmi sú problémy nielen u nás, ale v celom svete.

Kvôli sankciám Rusko presadzuje vo všetkých oblastiach svoje produkty. Týka sa to aj farmaceutického priemyslu?

Nevidím riešenie v náhrade dovozov liekov za výrobu vlastných. Vyrábame síce generiká, prestávame ich dovážať zo zahraničia, no zatiaľ je zoznam ruských generík neveľký. Cena generika musí byť maximálne 10 percent ceny originálu, čo však naši výrobcovia nerešpektujú a aj generiká sú pomerne drahé. Veľká je tiež skupina biosimilárnych liekov, ktoré je technologicky veľmi ťažké vyrábať a sú preto len o 20 až 30 percent lacnejšie ako originálne lieky. Na trhu sa objavujú ruské bioanalógy, napríklad trastuzumab na karcinóm prsníka, ale aj preparáty na kolorektálny karcinóm, rakovinu vaječníkov, lymfóm či kŕčok maternice. Aktuálne sa začali klinické skúšky imunologického preparátu, využiteľného pri liečbe mnohých nádorov. Dnes nie je vo svete žiadny nový liek, ktorý by stál menej ako 10 000 eur. Zdá sa, že cenu preparátov najviac ovplyvňujú akcionári tej-ktorej farmaceutickej spoločnosti, ako je to v prípade nového lieku pri liečbe rakoviny pľúc.

Koľko prostriedkov centru mesto ročne prideľuje?

Ročný rozpočet centra sú 28,5 mil. eur, ambulantne sa u nás lieči vyše 100 000 pacientov ročne, 22 000 je hospitalizovaných, ročne robíme vyše 8 000 operácií. Kapacitne by sme zvládli viac operácií, aj sú potrebné, ale peňazí je nedostatok, potrebovali by sme najmenej o tretinu viac, so 43 mil. eur by sa nám žilo ľahšie. Keďže patríme mestu, z federálneho rozpočtu nedostávame žiadne prostriedky. Federálne organizácie sú na tom finančne lepšie, lebo dostávajú kvóty na vysoko finančne a technologicky náročnú liečbu. V praxi my napríklad dostaneme za nejakú operáciu 130 eur a federálna inštitúcia 1 700 eur.

Riešili ste dilemu, ktorému pacientovi nedať potrebný, ale drahý liek s rizikom, že zomrie?

Tak radikálne sa to nedá povedať, vždy je nejaká alternatíva, v zdravotníctve nie je nič čierne a biele. I ten najdrahší liek nemusí byť u každého najefektívnejší, a naopak, ten lacnejší môže byť účinnejší. Správne vnímate problém, že liek má byť buď pre každého, alebo pre nikoho. Tí, ktorí liek potrebujú, majú mať efektívnu liečbu zaručenú. Nedávno sme kúpili drahé inhibítory pre niekoľkých pacientov, ale čo s ostatnými, to je hamletovská otázka...

Je zdravotníctvo skutočne bezplatné?

Podľa našich zásad má každý náš pacient právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť. Dopláca sa však, tak ako aj inde, za nadštandard – napríklad ak je sám v miestnosti, za nadštandardnú diagnostiku, ako je imunohistochemická diagnostika, molekulárno-genetická analýza. Mesačne takto zarobíme 85 000 eur, ale pritom na chod troch lineárnych urýchľovačov potrebujeme vyše 280 000 eur ročne a jeden z nich tri roky stál, lebo sme nemali peniaze na jeho spustenie. Celkovo však až 98 percent pacientov centra má starostlivosť bezplatne. Skracujeme hospitalizácie, veľa operácií robíme laparoskopicky a pacienti po týždni, desiatich dňoch odchádzajú domov, chemoterapie poskytujeme ambulantne v dennom stacionári takmer stovke pacientov. Za deň hospitalizácie nám poisťovne zaplatia 20 eur a je jedno, čo s pacientom robíme, či napríklad neabsolvuje drahé tomografické vyšetrenie. To nám zaplatia, ak ho na vyšetrenie pošleme z ambulancie. Mimochodom, v parížskom Inštitúte Gustave Roussy, s ktorým máme veľmi intenzívne pracovné vzťahy, som videl, že denne poskytujú chemoterapiu ambulantne vyše 300 pacientom. Je to trend, aj tak šetríme prostriedky, ktoré využijeme inde na poskytnutie zdravotnej starostlivosti. Uvedomujeme si, že často hospitalizujeme pacientov nie pre ich zdravotný stav, ale skôr pre ich sociálnu situáciu.

S akými problémami zápasíte?

Cítime, že ešte stále nedostatočne manažujeme pacientov, chýba nám správna logistika. Snažíme sa kompletne zdiagnostikovať pacienta za šesť až osem dní, ale často to my sami nedokážeme zorganizovať. Vieme o extrémoch, keď diagnostika trvá aj niekoľko mesiacov. Aj v parížskom Inštitúte Gustave Roussy, ktorý je najväčším onkologickým centrom Európy, zdiagnostikujú pacienta za deň-dva, ale na operáciu čaká aj šesť týždňov. Vážnym problémom sú tiež platy zamestnancov. Neďaleko nás sú dve federálne zdravotnícke inštitúcie, ktoré sú pre zdravotníkov platovo zaujímavejšie ako naše centrum. Týka sa to najmä sestier a stredného zdravotníckeho personálu, kde platmi nemôžeme konkurovať. Potom máme situáciu, keď je jedna sestra na oddelení pre 70 pacientov. Priemerný plat „federálnych“ lekárov je vyše 2 000 eur, u nás polovica. Potrebujeme postaviť ubytovňu pre zamestnancov, aby sme mohli zamestnať záujemcov zo vzdialenejších miest, ako je Pskov či Novgorod.

Spomínali ste kontakty s Parížom. Súčasná politická situácia na styky odborníkov nevplýva?

Presadzujeme, aby naši mladí odborníci absolvovali stáže na zahraničných pracoviskách, rovnako prijímame aj kolegov zo zahraničia, ktorí u nás vedú workshopy, konzultujú pacientov, vzdelávajú našich lekárov. V tomto máme napríklad veľké pochopenie generálneho riaditeľa Inštitútu Gustave Roussy prof. Alexandra Eggermonta. Nedávno sme mali v Paríži na stáži šiestich našich lekárov, v britskom Liverpoole boli ďalší, veľmi dobré vzťahy máme s holandskými kolegami, ako je svetový špičkový odborník na karcinóm gastrointestinálneho traktu prof. Cornelis A. Punt z Radboud University Nijmegen Medical Center. Podobne má centrum veľmi dobré a efektívne styky s rakúskymi odborníkmi, ako sú prof. Christoph Zielniski a prof. Thomas Brodowicz z viedenskej univerzity a nemocnice AKH. S týmito kolegami veľmi často konzultujeme prípady našich pacientov, máme aj veľmi dobré osobné vzťahy, navštevujeme sa. Som presvedčený, že tak ako nám poskytujú kvalifikované informácie a rady spomínaní kolegovia, rovnakou mincou im to môžeme oplatiť aj my. Centrum sa vybavením úplne vyrovná podobným západným centrám, nedávno bol u nás prof. A. Eggermont a potvrdil, že sme v poskytovaní pomoci pacientom na veľmi dobrej európskej úrovni. Vo federálnom centre operujú dvakrát týždenne, u nás sa operuje každý deň. Máme 13 operačných sál, denne robíme až 40 operácií a dokázali by sme dvakrát toľko. Pred otvorením centra pred piatimi rokmi sme dostali prostriedky na investície nielen z mestského, ale aj z federálneho rozpočtu, čo nám umožnilo nakúpiť spičkové prístroje a technológie. Na obnovu dostávame peniaze len z mestského rozpočtu, bohužiaľ, sponzorstvo zatiaľ nie je v Rusku v zdravotníctve rozšírené, sponzori radšej venujú peniaze do športu, alebo si kupujú jachty.

Aký je váš názor na robotickú chirurgiu v onkológii? Ako viem, robot da Vinci nemáte, hoci v Rusku je ich takmer dvadsať...

Skutočne robot nemáme. Podľa mňa je to skôr drahá hračka. Nedávno som sa stretol s americkými kolegami, ktorí majú podobný názor, obdobne hovorí tiež prof. A. Eggermont, hoci v jeho inštitúte robot majú a operujú ním napríklad štítnu žľazu, nádory hlavy a krku, ale reálne ho až tak veľmi nevyužívajú. Robot majú veľmi radi urológovia, ale v podstate aj laparoskopická operácia prostastektómia je dostatočne efektívna. Reálny cost benefit podľa mňa nie je v prospech robota, nehovoriac o tom, že sprievodná technika je neskutočne drahá. V Petrohrade majú robot vo federálnom centre, považuje sa to za veľmi prestížne.

Автор: Branislav Janík
Источнк: HNOnline / Zdravotnícke noviny