Второе мнение
Некоторое время назад из печати вышло второе издание книги «Нейрохирургическая патология» профессора Дмитрия Евгеньевича МАЦКО, заместителя директора Санкт-Петербургского научно-практического онкологического центра. Единственное в стране руководство подобного рода тут же стало едва ли не букинистической редкостью — таков «голод» у российских патоморфологов на литературу подобного рода. С автором книги беседовала корреспондент «МВ» Ольга Островская (Санкт-Петербург).
В США патологи используют в своей работе 32 тома Атласа Института патологии Министерства вооруженных сил (AFIP), а еще есть многотомные гистологические классификации опухолей ВОЗ (так называемые голубые книги). Кроме того, в помощь зарубежным коллегам периодически переиздается гигантская Surgical Pathology. У нас же подобных книг практически нет.
По мнению Дмитрия Евгеньевича, сегодня в России патологоанатомы — профессия вымирающая и, увы, не очень престижная. И готовящийся в Минздраве РФ приказ «Об утверждении правил проведения патологоанатомических исследований» может стать реальным стимулом к развитию этой специальности, а может и не стать… Многое зависит, как всегда, от позиции экспертов, готовящих документ, в которой подчас превалируют не профессиональные взгляды, а личные амбиции. Но сохранить жизненно важную для медицины специальность смогут только профессионалы-бессребреники, считает профессор Мацко.
— Видимо, именно им удается публиковаться в известных западных журналах?
— Чтобы этого добиться, надо очень много трудиться. Скажем, для публикации в западном журнале недостаточно хорошо знать язык. Я как-то спросил немецкого коллегу, почему так редко печатаются на западе российские авторы, и услышал: когда нам присылают работу, мы, не читая ее, запускаем в специальную программу список литературы, и там именно у авторов из России часто на 10 источников приходится 20 ошибок! И статья возвращается: если вы не в состоянии должным образом отнестись к формальной вещи — составлению списка литературы, хотя это вроде не наука, с нашей точки зрения, — мы не рассматриваем вообще вашу работу, потому что точно так же небрежно написана и сама статья! Если список литературы безупречен, то мы читаем статью, и, как правило, она весьма достойная.
— Получается, нас редко публикуют в западных журналах прежде всего потому, что наши ученые не умеют безупречно составить список литературы?
— Вот вам два совершенно разных отношения к процессу. Но здесь тоже может быть место самоутверждению в хорошем смысле слова. Ведь еще Ганс Селье, автор широко известной книги «Стресс без дистресса», между прочим, патолог по профессии, говорил, что вся наука движется исключительно тщеславием.
Когда я начинал работать — 40 лет назад — в Академии медицинских наук было очень много патологоанатомов, гремели имена Ипполита Васильевича Давыдовского, Алексея Ивановича Абрикосова. А сейчас у меня пальцев на одной руке хватит, чтобы сосчитать всех, кто представлен в современной РАН по нашей специальности.
Думаю, престиж профессии был утерян в «перестроечные» годы, когда государство, отказавшись платить врачам в полной мере, подтолкнуло их брать деньги у больных, а патологоанатом, не имея «прямого контакта» с пациентом, был лишен возможности каким-то образом быть экономически стимулируемым. Молодые выпускники медвузов при выборе специализации понимают это лучше нас с вами.
— Как же работают те же онкологи, не имея информации от патологоанатомов?
— Чем лучше оснащена лаборатория, чем выше квалификация работающих в ней сотрудников, тем быстрее будет результат. В идеале он должен быть на следующий день. Но иногда врачи и пациенты ждут ответа неделями. Скопировано с Medvestnik.ru. Хотя морфологический диагноз в онкологии — основа всех дальнейших шагов.
Правда, в любом медицинском учреждении всегда находятся энтузиасты, на которых все и держится. Мои коллеги искренне верят в то, что занимаются важным, совершенно необходимым делом, очень любят свою работу, которая их не «покупает», поскольку кормит довольно условно…
— Такая ситуация сложилась только в нашей стране?
— Как известно, в мире самыми высокооплачиваемыми профессиями в медицине считаются нейрохирурги и кардиохирурги. Это заслуженно, ведь для того, чтобы стать классным специалистом в этих областях, надо пройти неимоверно тернистый путь обучения. И когда они приходят к совершенству, то получают вполне адекватную зарплату. Патологоанатом напрямую не участвует в лечении: он подтверждает или опровергает диагноз клинициста, так что он не должен претендовать на такую же, как у него, зарплату, но раза в два меньшую, чем у кардиохирурга, вполне заслуживает. Иногда зарубежные коллеги, зная мои регалии, говорят: ты наверняка живешь в роскошной вилле на берегу озера...
— Но вы и живете в Комарово, на берегу залива, правда, в стареньком щитовом доме…
— И очень этому радуюсь, честное слово. Но нам, думаю, не надо сравнивать себя с западными коллегами. Если у государства денег немного, то их, конечно, отдадут кардиохирургам… Жаль, что некогда престижная профессия сейчас в полном загоне, хотя она по-прежнему остается очень интеллектуальной: выучить все наизусть невозможно и важно ориентироваться, в какой момент куда заглянуть. Есть ли в медицине другая профессия, где «библия», которой ты пользуешься, насчитывает 32 тома? И это только опухоли. Я должен так быть образован, чтобы знать, к кому обратиться за помощью и какой том атласов снять с полки.
— А вы издали один том — руководство по опухолям мозга…
— Я исповедую старый принцип, не мною придуманный: все — о немногом, и немного — обо всем. В моем труде — более тысячи личных примеров. Книга писалась 10 лет. И для меня лучшая награда, что коллеги ее буквально вырывают из рук друг у друга, хотя с момента выхода книги я уже насобирал много новых примеров.
— Один из них был представлен в докладе на XXVII Европейском съезде патологов в Белграде?
— Я получил эту опухоль для исследования от хирургов под диагнозом «глиобластома» и удивился соотношению разных тканевых элементов в ней, в том числе и вполне доброкачественных. Было сделано около 40 дополнительных исследований, а я никак не мог нащупать биологическую сущность этого образования. Я «втиснул» свое непонимание в некие академические рамки, и мы с группой соавторов отправили доклад в Белград. Когда там меня спросили: «Так в итоге что это такое?» — я признался, что не знаю, поскольку опухоль имеет два совершенно разных ростка, которые каким-то образом уживаются друг с другом и друг друга заставляют генерировать. Коллеги предложили назвать ее «опухолью Мацко».
Очень давно мы вместе с коллегой Алексеем Никоновым опубликовали в «Архиве патологии» статью о впервые обнаруженной нами опухоли, которую назвали «злокачественная железистая шваннома». На первый взгляд, это был нонсенс: железистой могла быть аденокарцинома, эпителиальная опухоль, но мы обнаружили и элементы нейроэктодермального образования. Мы получили тогда массу писем от зарубежных коллег с просьбой прислать репринт статьи. Разослали, сколько могли, и забыли. Но спустя 25 лет в Классификации опухолей ВОЗ появилась уже совершенно узаконенная «злокачественная опухоль периферического нервного ствола с разными ее вариантами, в том числе железистая».
— Можно говорить об эволюции опухолей?
— Безусловно, сегодня в онкоморфологии происходят совершенно революционные изменения, и обусловлены они прежде всего открытиями в молекулярной биологии. Так, за 7 лет, прошедших с предпоследнего выпуска классификации опухолей мозга ВОЗ (2000), мы получили как минимум 4 новых варианта опухолей.
А есть еще и очень интересная тема так называемой гетерогенности.
Сейчас группа ученых в НИИ нейрохирургии им. Поленова проводит исследование: нейрохирурги берут образцы удаленных опухолей из разных ее участков и передают нам. И что мы видим? Один кусочек — мозг, хотя хирург был уверен, что это опухоль. В другом образце — глиобластома, в третьем — астроцитома, не очень «злая» опухоль. Мы посмотрели уже 10 образцов, и в каждом обнаружили гетерогенность, но оценка идет по более плохому диагнозу. Замечу, что патоморфология сейчас — это уже мультимодальная специальность, поскольку мы работаем в связке и с хирургами, и с генетиками.
— И тут несомненна важность так называемого второго мнения, на которое пациент имеет право. Ведь так?
— Я сейчас пишу статью о страшной гипердиагностике глиобластом: часто этот безнадежный диагноз ставится больным с опухолями, имеющими более хороший прогноз. И, на мой взгляд, сегодня без второго мнения в нашей специальности часто просто не обойтись.
Но, например, недавно ученый совет одного НИИ принял решение выдавать образцы только по официальному запросу медучреждений. Такое право дает им нормативный документ Росздравнадзора, где предусмотрена выдача гистологических препаратов и блоков «только по письменным запросам медучреждений или правоохранительных органов». Правда, там же написано, что «допускается их выдача больным и их родственникам». Такое двоякое чтение документа — «только» и «допускается» — позволяет его по-разному трактовать. Патологоанатомы же часто обеспокоены, увы, своими амбициями: вдруг кто-то опровергнет их диагноз, и не выдают препараты пациентам, что препятствует реализации «второго мнения».
Я очень надеюсь, что в готовящемся приказе Минздрава России, о котором я упоминал, все «двусмысленности» будут устранены.