Рентгенохирургические методы лечения в Санкт-Петербургском онкологическом центре (рентгенохирургия)

Главная » Пациентам » Полезные материалы » Рентгенохирургические методы лечения в Санкт-Петербургском онкологическом центре (рентгенохирургия)

Что такое рентгенохирургия (интервенционная радиология)?

Интервенционная радиология – это самостоятельное направление клинической медицины, включающее в себя все малоинвазивные диагностические и лечебные вмешательства, выполняемые чрескожно, эндоваскулярно и другими доступами под контролем различных методов лучевой визуализации, таких как рентгеноскопия, УЗИ, МСКТ и МРТ. В нашей стране исторически данное направление медицинской деятельности носит название «рентгенохирургия». В настоящее время методы интервенционной радиологии получают все большее распространение в лечении многих заболеваний, относящихся к различным направлениям медицины, таким как педиатрия, кардиология, гинекология, урология, неврология и пр. Однако наиболее востребованными и практически незаменимыми рентгенохирургические технологии были и остаются для лечения онкологических больных. Широкое применение рентгенохирургических операций в онкологии обусловлено несколькими причинами. Во-первых, рентгенохирургические методы лечения обладают минимальной травматичностью, что позволяет выполнять большинство вмешательств под местной анестезией без применения наркоза. Это дает возможность оказывать помощь пациентам, находящимся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также больным с выраженной сопутствующей патологией, которым по объективным причинам не могут быть выполнены «большие» хирургические вмешательства. Во-вторых, результаты рентгенохирургического (интервенционно-радиологического) лечения часто не уступают, а в ряде случаев и превосходят, результаты лечения больных посредством выполнения открытых операций. В третьих, интервенционно-радиологические технологии позволяют в значительной степени экономить ресурсы здравоохранения, так как обладают минимальным числом серьезных осложнений, что значительно сокращает время пребывания пациентов в клинике, не снижая при этом качества их жизни.

Оснащение отделения РХМДиЛ

Отделение рентгенохирургии нашего Центра является одним из самых оснащенных отделений подобного профиля не только в Российской Федерации, но и в Западной Европе. Отделение укомплектовано ангиографической установкой экспертного класса Artis Zee Floor, компании Siemens (Германия), позволяющей выполнять не только ангиографические, но и трехмерные компьютерно-томографические исследования, мобильным рентгеновским аппаратом Vision FD Vario 3D компании Ziehm Imaging (Германия), современным ультразвуковым сканером Vivid I компании GE (США).

Гордостью отделения является парк современных медицинских аппаратов, позволяющих выполнять практически все виды энергетической абляции опухолей различных локализаций:

1. Система для радиочастотной абляции Cool-tip серии Е компании Covidien (США);
2. Система для микроволновой абляции AveCure 881 компании MedWaves (США);
3. Система для криоабляции опухолей SeedNet Gold компании Galil Medical (США).

 

В отделении выполняется более 40 видов различных высокотехнологичных операций, которые можно разделить на три большие группы. К первой группе относятся различные виды локорегионарной противоопухолевой терапии, которые по методу воздействия разделяются на технологии локальной терапии и технологии регионарной терапии. Эти виды вмешательств направленны либо на полное уничтожение опухолевых клеток в организме (например, микроволновая абляция метастазов в печени), либо на максимальное уменьшение объема патологической опухолевой ткани (например, химиоэмболизация метастазов в печени).

Ко второй группе лечебных воздействий относится большое число минимально-инвазивных вмешательств, выполняемых при развитии различных неотложных состояний, возникающих у онкологических больных (например, чрескожное холангиодренирование при механической желтухе). Эти, операции хотя и не направленны на лечение самой опухоли, однако в большинстве случаев позволяют устранить различные жизнеугрожающие состояния и подготовить пациента к началу или продолжению противоопухолевой терапии.

Третью группу вмешательств составляют операции, выполняемые с целью оптимизации проведения комбинированного и комплексного лечения онкологических больных (например, имплантация системы порт-катетер для проведения системной химиотерапии, или предоперационная эмболизация правой ветви воротной вены перед хирургическим вмешательством).

Локальная противоопухолевая терапия

Локальная терапия опухолей (абляция) подразумевает под собой химическое или физическое (нагревание, замораживание или необратимая электропорация) воздействие на определенную область организма человека, расположенную в глубине органов или тканей. В нашем Центре активно применяется четыре вида абляции.

Химическая абляция – один из первых методов локальной терапии, показавший свою высокую эффективность в лечении небольших опухолевых узлов гепатоцеллюлярного рака у пациентов, страдающих циррозом печени. Некроз опухолевой ткани достигается путем введения в нее 98% этилового спирта. В настоящее время, с развитием различных видов энергетической абляции, метод утратил свою ведущую роль, однако продолжает с успехом применяться в комбинации с другими методами локальной терапии.

Одним из методов локальной терапии, применяемым в отделении, является радиочастотная абляция (РЧА). Метод был разработан в середине 1990-х годов и в настоящее время является наиболее изученным среди всех видов энергетической абляции. Прогревание опухолевой ткани до температуры превышающей 60С⁰ достигается за счет быстрого движения электронов в ограниченном поле которое создается путем подачи радиочастотной энергии в диапазоне 375–500 KHz. Метод позволяет эффективно лечить опухоли различных локализаций диаметром до 30 мм. Недостатками РЧА является невозможность радикально воздействия на опухоли диаметром более 30 мм, а также на опухоли, расположенные близко к крупным сосудам (за счет эффекта теплопотери).

Более современным методом лечения, широко применяемым в отделении рентгенохирургии, является микроволновая абляция (МВА). Данная технология позволяет за короткое время вызывать нагрев окружающих антенну тканей до очень высокой температуры, достигающей 120С⁰ . При этом прогрев осуществляется за счет быстрого колебания молекул воды, вызываемого подачей энергии с длиной волны 915 MHz или 2.45 GHz. Преимуществами МВА является потенциальная возможность лечения образований диаметром более 30 мм и значительно менее выраженный эффект теплопотери.

В отделении рентгенохирургии также широко используется метод криоабляции, являющийся альтернативой гипертермическому воздействию. Криоабляция производится с помощью современной медицинской системы SeedNet Gold компании Galil Medical (США). С помощью данной системы опухоль подвергается очень быстрой и глубокой заморозке до температуры достигающей -40 С⁰ после чего производится такое же быстрое оттаивание. Охлаждение тканей осуществляется путем испарения на конце специального криозонда сжиженного газа Аргона, подаваемого в контур под очень высоким давлением (240-180 атмосфер). Очень важным преимуществом криоабляции является практически полная безболезненность вмешательства, позволяющая выполнять операции только под местной анестезией. Еще одним преимуществом данного метода воздействия является возможность постоянного ультразвукового контроля за образованием «ледяного шара», что позволяет не только точно видеть объем деструкции опухоли, но и избежать повреждения прилежащих к ней жизненно-важных органов и структур.

Методы локальной терапии широко применяются в нашем Центре как для лечения первичных и метастатических опухолей печени, так и для терапии злокачественных опухолей почек, легких, костей и новообразований других локализаций. В отделении рентгенохирургии используются все виды доступов, применяемых в современных онкологических Центрах, при этом предпочтение отдается чрескожной абляции. Чрескожная абляция выполняется путем чрескожного введения аппликаторов (иглы при химической абляции, электроды при РЧА, антенны при МВА, криозонды при криоабляции) в опухолевые узлы под контролем ультразвука и/или компьютерной томографии. При проведении чрескожной абляции, для обеспечения безопасности и высокой эффективности вмешательства, широко используются такие технологии, как внутриартериальное контрастирование, гидродисекция тканей, наложение искусственного асцита и искусственного гидроторакса. В сложных случаях, когда расположение опухоли не позволяет подвергнуть ее локальной терапии чрескожным доступом, применяется лапароскопически-ассистированная  абляция, а в некоторых случаях – абляция открытым способом.

По планируемому эффекту локальная терапия опухолей может быть условно радикальной (например, абляция всех метастазов в печени при отсутствии метастазов в других органах), паллиативной (абляция всех метастазов в печени при наличии метастазов в другие органы) и циторедуктивной (например, максимально возможная деструкция большой опухоли печени, сдавливающей ветви воротной вены).

Регионарная противоопухолевая терапия

Регионарная противоопухолевая терапия проводится эндоваскулярно через артерии, кровоснабжающие злокачественные новообразования, а противоопухолевый эффект достигается путем механического (эмболизация), химического (внутриартериальная химиоинфузия или химиоперфузия) или сочетанного (химиоэмболизация) воздействия на опухоль и питающие ее сосуды.

Эмболизация, направленная на прекращение кровотока в опухолевых сосудах (следствием чего является ишемия и некроз опухоли), показала свою высокую эффективность при лечении гиперваскулярных первичных опухолей печени (в первую очередь, гепатоцеллюлярного рака), а также метастазов гиперваскулярных опухолей в печень (в частности, различных нейроэндокринных опухолей).

Внутриартериальная химиоинфузия (введение разведенных химиопрепаратов в опухолевые сосуды) с успехом применяется для лечения опухолей малого таза, опухолей головы и шеи, а также метастатических опухолей печени (в первую очередь метастазов колоректального рака). В нашем отделении для проведения повторных курсов внутриартериальной химиотерапии при метастатическом поражении печени, производится чрескожная имплантация системы порт-катетер в печеночную артерию. При этом место доступа (артериальный порт) располагается подкожно на бедре пациента, что позволяет регулярно проводить лечебные курсы без повторного рентгенохирургического вмешательства.

В Санкт-Петербургском Онкоцентре активно внедряется методика чрескожной изолированной гипертермической химиоинфузии конечностей для лечения сарком конечностей и транспортных метастазов меланомы кожи. Метод основан на полном изолировании конечности от системного кровотока с последующим введением в ее артерии больших доз противоопухолевых препаратов, которые выводятся через отключённые от системного кровотока вены. Это позволяет создать изолированный контур циркуляции химиопрепаратов в конечности за счет чего многократно повысить концентрацию лекарственных средств в опухолевой ткани по сравнению с системной химиотерапией. При этом суммарная доза химиопрепаратов значительно превышает дозу, применяемую при системном введении, а системные побочные эффекты и осложнения отмечаются крайне редко.

В отделении широко применяется современный метод химиоэмболизации опухолей с использованием лекарственно-насыщаемых микросфер. Небольшие (диаметром 0,2 мм) сферические частицы, содержащие высокую концентрацию химиопрепарата, вводятся в опухолевые сосуды и блокируют кровоток, что приводит к тройному лечебному эффекту: 1. ишемическому повреждению опухолевых клеток за счет прекращения кровотока в сосудах, 2. созданию максимально высокой концентрации химиопрепарата в опухолевых сосудах, 3. обеспечению максимально длительного контракта химиопрепарата с опухолью (за счет отсутствия «эффекта вымывания»). Все это сочетается с низкой системной токсичностью, благодаря чему пациенты не испытывают побочных эффектов которыми часто сопровождается системная химиотерапия. В нашем центре химиоэмболизация широко применяется для лечения первичных и метастатических опухолей печени, опухолей малого таза, почек, костей и мягких тканей.

Рентгенохирургические методы лечения неотложных состояний в онкологии

Неотложные состояния, связанные с онкологическим заболеванием, могут возникать на всех этапах диагностики и лечения онкологических больных. Неотложные состояния могут быть связаны с ростом первичной опухоли в организме человека (например, острая обтурационная кишечная непроходимость), возникать при прогрессировании заболевания (например, механическая желтуха при метастазах в лимфоузлы ворот печени) или его рецидиве (например, опухолевая обструкция в зоне гастроэнтероанастомоза), являться следствием диагностики и стадирования онкологического процесса (например, кровотечение после биопсии печени), возникать как осложнение противоопухолевой терапии (например, гастроинтестинальные свищи после радикальных операций) и быть связанными с онкологическим процессом опосредованно (например, тромбоэмболия легочной артерии).

По патогенезу неотложные состояния могут быть вызваны:

1. Обструкцией полых органов, сосудистых и трубчатых структур;
2. Перфорацией полых органов, и трубчатых структур;
3. Кровотечением;
4. Инфекционными осложнениями;
5. Сдавлением жизненно-важных органов в замкнутых полостях;
6. Тромбоэмболическими осложнениями;
7. Болевым синдромом.

Рентгенохирургические вмешательства при неотложных состояниях в онкологии по ожидаемому лечебному эффекту могут быть потенциально курабельными (например, разобщение послеоперационного эзофагомедиастинального свища, возникшего после радикальной операции на пищеводе), паллиативными (например, восстановление проходимости полых органов), симптоматическими (например, лечение болевого синдрома при метастазах в кости), а также предоперационными, выполняемыми как этап подготовки пациента к радикальному лечению (например, холангиодренирование перед панкреатодуоденальной резекцией).

В отделении рентгенохирургии Санкт-Петербургского Онкоцентра выполняется большое число различных лечебных вмешательств, направленных на устранение неотложных состояний, возникающих у онкологических больных. Все виды вмешательств можно разделить на четыре большие группы:

1. Операции чрескожного дренирования и стомирования:
   • Чрескожное дренирование желчных протоков при механической желтухе;
   • Чрескожная нефростомия при гидронефрозе;
   • Чрескожное дренирование абсцессов;
   • Чрескожное дренирование затеков и свищей;
   • Чрескожное дренирование плевральной полости;
   • Чрескожное дренирование брюшной полости;
   • Чрескожная гастростомия;
   • Чрескожная гастроеюностомия;
   • Чрескожная цекостомия.
2. Операции чрескожного и внутрипросветного стентирования:
   • Стентирование желчных протоков;
   • Стентирование мочеточников;
   • Стентирование пищевода;
   • Стентирование пилородуоденальной зоны;
   • Стентирование толстого кишечника;
   • Стентирование трахеи и главных бронхов;
   • Стентирование вен.
3. Эмболизация сосудов, полых органов и трубчатых структур:
   • Эмболизация артерий при кровотечении;
   • Эмболизация вен при кровотечении на фоне портальной гипертензии;
   • Эмболизация грудного лимфатического протока;
   • Эмболизация мочеточников;
   • Эмболизация свищевых ходов и пункционных каналов.
4. Другие виды вмешательств:
   • Имплантация кавафильтра для профилактики ТЭЛА;
   • Имплантация венозных портов и PICC-Line;
   • Удаление инфицированных венозных портов;
   • Удаление инородных тел из полостей сердца;
   • Баллонная пластика при доброкачественных стриктурах ЖКТ;
   • Установка зондов;
   • Чрескожный нейролизис при болевом синдроме.

Принцип комбинированного и комплексного лечения онкологических заболеваний

В настоящее время залогом эффективности лечения онкологических заболеваний является мультидисциплинарный подход, основанный на применении различных видов терапевтического воздействия. Оптимальные результаты, как правило, достигаются при использовании хирургического, рентгенохирургического, лекарственного и/или лучевого лечения. В связи с этим, в каждом конкретном случае, решение о целесообразности и потенциальной эффективности использования рентгенохирургических технологий принимается мультидисциплинарной комиссией, в состав которой входят специалисты лучевой диагностики, хирурги, химиотерапевты и радиологи. Отделение рентгенохирургии работает в тесном сотрудничестве со всеми клиническими и диагностическими подразделениями Онкоцентра.

Лечение доброкачественных опухолей

Методы рентгенохирургии, основанные на минимальной травме, причиняемой пациентам в процессе лечения и направленные на лечение злокачественных заболеваний, стали разрабатываться в 1970-80 годы прошлого века, а в наше время продолжают активно развиваться и совершенствоваться. Однако подобные щадящие методики, причем с очень хорошим результатом, можно применять также для лечения доброкачественных опухолей различных локализаций.

В отделении рентгенохирургии выполняются следующие виды вмешательств при доброкачественных опухолях:

1. Криоабляция фиброаденомы молочной железы;
2. Эмболизация маточных артерий при миоме матки;
3. Эмболизация артерий предстательной железы при аденоме простаты;
4. Эмболизация гемангиом печени;
5. РЧА или МВА гемангиом печени;
6. Эмболизация почечных артерий при ангиомиолипоме почки;
7. Криоабляция ангиомиолипомы почки;
8. Другие вмешательства.

Криоабляция фиброаденомы молочной железы - это относительно новый метод терапии, показавший свою высокую эффективность для лечения фиброаденом диаметром 30 мм и менее. Впервые метод был применен в США в начале 2000-х годов и в настоящее время одобрен агентством FDA (Food and Drug Administration) для широкого применения. Операция по "заморозке" опухоли выполняется амбулаторно и требует только местной анестезии. После операции фиброаденома начинает постепенно рассасываться и перестает прощупываться через 12 месяцев наблюдения у подавляющего числа пациенток (80-90%). Большое преимущество данного метода лечения заключается в том, что после криоабляции в ткани молочной железы не остается рубца - на коже сразу после вмешательства остается лишь след от небольшого прокола, который в дальнейшем полностью исчезает. Еще один плюс – это то, что за одно вмешательство и через один прокол можно пролечить не одну, а несколько фиброаденом. Альтернативой в данном случае является лампэктомия, то есть хирургическое удаление узла в молочной железе. При этом делается разрез около 2 см, и нередко в результате такой операции происходит изменение формы молочной железы (деформация). Кроме того, если через много лет рядом с этой зоной возникает уже злокачественная опухоль, ее достаточно сложно вовремя выявить. Криоабляция полностью лишена этих недостатков.

Эмболизация маточных артерий для лечения миомы матки впервые была предложена французскими врачами в 1995 году и за последние 20 лет превратилась из экспериментальной технологии в стандартный современный метод терапии данного заболевания, являющийся альтернативой обширным операциям у пациенток, желающих сохранить детородную функцию. Операция выполняется под местной анестезией через небольшой прокол кожи.

Несколько позже была разработана методика эмболизации артерий предстательной железы, быстро завоевывающая всеобщее признание. Эмболизация  способствует эффективному устранению симптомов аденомы простаты и, как правило, выполняется у пациентов, которым проведение больших хирургических вмешательств противопоказано.

Эмболизация почечных артерий при ангиомиолипоме почки – стандартная операция, показавшая свою высокую эффективность в лечении данного заболевания. Ангиомиолипома является доброкачественной опухолью, однако в ряде случаев, в особенности при размере образование более 4 см, она приводит к появлению неприятных симптомов, таких как макрогематурия (появление крови в моче), активное кровотечение, поясничные боли или ощущение инородного тела в поясничной области. Во всех этих случаях показана эмболизация. Суперселективная эмболизация является нефрон-сохраняющим вмешательство, позволяющим полностью сохранить функцию почки, содержащей опухоль.

Таким образом, современные рентгенохирургические (интервенционно-радиологические) технологии обладают большим спектром малоинвазивных лечебных воздействий, направленных на лечение как злокачественных, так и доброкачественных опухолей различных локализаций.